美国公布心衰管理路径:从金三角到七剑客

美国心脏病学会杂志(JACC)于1222日发布了最新心衰治疗专家共识,即心衰治疗的临床决策路径。

 

该路径指出,标准的初始治疗是金三角:ACEI/ARBβ受体阻滞剂和利尿剂。在此基础上,可考虑加用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定、肼苯达嗪/硝酸异山梨酯(HYD/ISDN)。

 

金三角用法

 

(1)ACEI/ARB

 

选择初始剂量的ACEARB;每两周增加一次ACEI/ARB剂量至达到最大耐受剂量或靶剂量,开始服药至滴定期间监测血压、肾功能。

 

2β受体阻滞剂

 

选择初始剂量的选择性β受体阻滞剂;每两周增加一次剂量,直至达到最大耐受剂量或靶剂量,开始服药至滴定期间监测心率、血压和有无充血症状;

 

3)利尿剂

 

选择初始剂量的袢利尿剂;初始剂量由多种因素决定包括利尿剂治疗敏感性和肾功能;滴定剂量从而缓解充血症状。某些情况下需减少利尿剂剂量增加ACEI/ARB/ARNI剂量。

 

开始服药至滴定期间监测血压、电解质和肾功能,袢利尿剂剂量较大时(呋塞米120 mg,一天两次),可考虑:换用其他祥利尿剂或加用噻嗪类利尿剂。

 

开始服药至滴定期间监测血压、电解质和肾功能。

 

3  剑客四:使用ACEI/ARB后病情稳定的患者换用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI

 

如果患者使用ACEI/ARB后病情稳定,血压维持稳定,GFR30 ml/min,应考虑将ACEI/ARB更换为ARNI, ACEI过渡到ARNI时,应严格遵守停用36小时ACEI,以避免血管水肿,但从ARB切换到ARNI时不需要提前停药。

 

ARNI的适应证是:LVEF≤40%,NYHA心功能Ⅱ级的心力衰竭。

 

4 剑客五:醛固酮受体拮抗剂

 

至少每两周增加一次醛固酮受体拮抗剂剂量,直至最大耐受剂量或靶剂量,服药2~3天和第7天监测电解质,尤其是钾和肾功能。随后每月监测一次,监测3个月;然后每3个月监测一次。

 

5 剑客六:伊伐布雷定

 

伊伐布雷定的适应证是LVEF≤35%,已应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂,窦性心律,静息心率≥70次/分NYHA心功能 Ⅱ~Ⅲ级患者。

 

6 剑客七:肼苯达嗪/硝酸异山梨酯

 

适用于非裔美国人。

 

7 何时转诊?

 

(1)新发心力衰竭;

 

(2)慢性高危心力衰竭,应遵循I-NEED-HELP原则,伴有下列问题之一:

I:静脉予以正性肌力药物;

N:纽约心脏协会心功能分级Ⅲ~Ⅳ级,或钠尿肽水平持续升高;

E:终末器官衰竭;

E:射血分数≤35%

D:除颤仪电击除颤;

H:住院治疗>1次;

E:增加利尿剂剂量仍有水肿;

L:收缩压≤90 mmHg,或心率过高;

P:严重无法耐受指南规范治疗。

 

3)以下类型的心力衰竭怀疑缺血性心力衰竭怀疑心肌炎;怀疑心肌病;瓣膜病性心力衰竭。

 

来源:2017ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart FailureTreatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure

With Reduced Ejection Fraction. JACC. 2017.


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