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▲2017年全国中医肛肠学术国际交流大会于10月19日-22日在杭州召开。

▲2017年中医肛肠学术国际交流大会《论文集》。

据悉，2017年中医肛肠学术国际交流大会《论文集》共收录论文105篇，内容涉及医、药、护、技、管理等多个方面，是本次学术交流大会收集到论文中颉取的精华，呈现了专家、学者们开阔的探究领域、深入的思维触角、既有个性，又有共性。这些论文是专家、学者们长期临床实践的总结、智慧的结晶、严谨治医的见证！

其中，南宁医博肛肠医院张丽娟、汪怀荣、李国翠分别发表的论文，均被收录到《大会论文集》中。

以下是李国翠主任发表的论文《抗生素在肛肠外科临床的合理运用》：

抗生素在肛肠外科临床的合理运用

南宁医博中医肛肠医院 李国翠 

1  对肛肠科术后感染及预防的共识

1.1  消化道是人体最大的细菌库，含有400多个种群，总量达1000g的细菌。一旦破裂，大量溢出的细菌所造成的污染是任何其它部位创伤所不能比拟的。其中厌氧菌在正常人每克粪便中达10⁹-11¹¹，需氧菌在每克粪便中达10⁴-10⁶。

1.2  肛肠科常见的细菌主要有：① G^—需氧杆菌：大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。② G⁺需氧菌或兼性菌：肠球菌、链球菌、葡萄球菌。③ 厌氧菌：脆弱杆菌、梭杆菌、胨链球菌。

1.3  抗生素可引起肠道菌群失调、机会致病菌感染、二重感染、耐药性的产生。由于滥用第三代头孢菌素，日本曾暴发MRSA感染而导致多器官衰竭的发生，教训是惨痛的。

▲李国翠主任在2017年中医肛肠学术国际交流大会《论文集》上发表的论文。

2  肛肠科预防应用抗生素的目的在于手术时有潜在感染可能的组织中，在细菌污染发生前，达到并维持适当的抗生素与浓度，降低术后感染的发生率。

3  抗菌药物是医生手术的利剑，常用抗菌药物有以下几类：

3.1  β-内酰胺类抗生素：

3.1.1  青霉素类：青霉素G仍然是针对G⁺细菌有强大的杀菌力，但在城市医院，耐药菌株几乎将其淹没，仅有广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林能杀灭常见的G⁺ 球菌和G^—杆菌。

3.1.2  头孢菌素类：① 第一代头孢对G⁺ 球菌作用强，对G^— 杆菌作用弱，对绿脓杆菌无效，常用的有头孢唑啉钠（先锋V）、头孢氨苄（先锋IV）、头孢拉定（先锋VI）。② 第二代头孢菌素对G^— 杆菌的作用强，对绿脓杆菌差，不能杀灭。常用的有头孢呋辛、头孢西丁。③ 第三代头孢菌素的抗菌谱更广，对G^— 杆菌的作用比第二代头孢菌素更强，对G⁺球菌较弱，常用的有头孢噻肟、头孢三嗪、头孢唑肟。④ 第四代头孢菌素对G⁺ 球菌比第三代强，组织穿透力强，常用的有头孢匹隆、头孢匹姆等。

3.1.3  β-内酰胺类抗生素的优点是毒副作用少，安全系数高。主要缺点是被细菌产生的β-内酰胺酶破坏而失效。

▲南宁医博肛肠医院李国翠主任参加2017年中医肛肠学术国际交流大会。

3.2  氨基甙类抗生素

属广谱杀菌剂，但对厌氧菌无效。作用最强的是：阿米卡星（卡那霉素）其次是妥布霉素和乙基西梭霉素。庆大霉素因耐药菌多而疗效大减。此类药的优点是：抗菌谱广，大多低廉，缺点是有耳、肾毒性。

3.3  氯霉素类抗生素

属广谱、快效抑菌剂，对厌氧菌也有效。优点：能透过血-脑屏障，缺点是可引起骨髓抑制。

3.4  万古霉素

属窄谱杀菌剂，是抗G⁺ 球菌的抗生素中最强者，对MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）100%有效，对肠球菌也有效，但有一定的肾毒性。

3.5  林可霉素和克林霉素

属窄谱杀菌剂，具好较强的活性，能在骨骼中形成高浓度，是强有力的抗厌氧菌药物。

3.6  喹诺酮类抗菌素

属化学合成的广谱杀菌剂，常用的有环丙沙星和氧氟沙星。优点是抗菌谱广，抗菌作用强。（尤其是对G^—杆菌），组织分布广，浓度高，半衰期长（3-16h），与抗生素无交叉耐药，适用于对常用抗生素耐药者。缺点是对厌氧菌和绿脓杆菌不够强。

3.7  抗厌氧菌药物

甲硝唑、替硝唑以疗效好、不产生耐药，毒副作用少而成为首选药物，但对需氧菌全然无效。

3.8  抗真菌药

最常使用于深部真菌感觉的是氟康唑和伊曲康唑，抗真菌谱广，活性强，组织分布广，半衰期长，毒性小，安全性好。两性霉素B有更广的抗真菌谱和更强的杀菌活性，但毒副作用大而多，尤其是肾毒性，可在其它抗真菌无效时使用。

▲南宁医博肛肠医院汪怀荣主任（左）、李国翠主任（右）与日本专家高野正太合影留念。

4  耐药性——细菌的盾牌

细菌耐药性是抗菌药物治疗的最大障碍。在城市大医院G⁺球菌对青霉素G和氨苄西林的耐药率已高达80%-94%，对哌拉西林也有45%-73%耐药。G^—杆菌的耐药性：氨苄西林为60%-90%，哌拉西林为30%-50%，庆大霉素为30%-45%，阿米卡星不到10%，第三代头孢菌素为5%-15%。

5  抗生素的合理应用

5.1  强调合理性

5.1.1  抗菌素的作用机理：

繁殖期杀菌剂：β-内酰胺类、万古霉素

静止期杀菌剂：氨基糖甙类、喹诺酮类、多粘菌素。

快速抑菌剂：氯霉素、红霉素、林可霉素

慢效抑菌剂：磺胺、TMP

5.1.2  严重感染时必须联合用药：

繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂有协同作用，静止期杀菌剂与快速抑菌剂有累加作用。快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂不宜联合使用。抗生素不能替代必要的手术措施，支持疗法是必不可少的。

5.1.3  合理选择适当品种：肛肠外科应选用第二代头孢菌素、或头孢曲松钠或头孢噻肟钠，同时加用甲硝唑。

5.1.4  配伍要恰当：最合理的配伍是β-内酰胺类加氨基糖甙类加抗厌氧菌。

5.1.5  方案要合理：用药剂量能保证在血和组织中达到有效浓度而又不引起明显的毒副反应。① 氨基糖甙类、喹诺酮类的杀菌活性与浓度呈正相关，加大剂量能够提高疗效。他们还具有“抗生素后效应”，即浓度降到有效水平以下后，敏感菌也在一段时间（可达8-10h）内不能繁殖。因此，氨基糖甙类无需一日多次给药，将一天剂量一次授予效果更好，耳肾毒性更低。喹诺酮类也只需12小时给药一次。② β-内酰胺类抗生素与氨基糖甙类、喹诺酮类相反，超高浓度并不能提高疗效，但长时间维持其有效浓度则吸收更好，为此要增加给药次数，缩短间隔时间，中度以上感染6-8h,重度感染加入5%GS100ml静滴，Q6h，于0.5-1h内滴完。

5.1.6  用药个性化：针对病情、年龄、体重、肝肾功能、用药史和过敏史制订用药方案，同时重视综合治疗如解除梗阻，改善引流及支持疗法等。

▲南宁医博肛肠医院汪怀荣主任（前排右4）、李国翠主任（前排右3）与98岁的陆老（前排中）及参会专家们合影留念

5.2  围手术期预防用药要合理

5.2.1  预防用抗生素的指征

5.2.1.1  严重污染和组织损伤的创伤和伤口，而又不能及时处理或彻底进行清创的伤口。

5.2.1.2  急性感染需急诊手术者。

5.2.1.3  腹部空腔脏器损伤，穿孔或切开可能引起感染的手术。

5.2.1.4  预防性抗生素应用于手术后感染高危病人或虽低危但感染进程呈严重致残或致死的。

5.2.2  预防性抗生素应用方法与注意事项

5.2.2.1  在手术皮肤切开前10-30分钟给予足够剂量，术前静脉用药，使血清、组织、创口抗生素浓度迅速上升，以便在术中细菌污染发生时，组织抗生素已保持有效。

5.2.2.2  整个手术过程及术后短期6-12小时内予以保护，手术延长，需重复给药。一般原则：出血过多（2L）如手术时间超过4小时，可再追加一次。

5.2.2.3  术后不应长期使用预防性抗生素。

5.2.2.4  术中发现感染已形成，应将预防用药变到治疗。

5.2.2.5  抗生素应用过程中应注意药物抗菌活性、药动学、吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、生物利用期）药效学及不良反应。此外需注意，用药个体化。如脂溶性较高的药物易穿透生物膜，相对分子较小的药物易分布至组织和进入体腔。蛋白结合率高的药物半衰期较长，蛋白结合率低的药物则血浆组织浓度高。医院微生物学实验室应监测逐渐显露的耐药性，每年改变预防用药方案，根据药敏用药。

▲南宁医博肛肠医院汪怀荣主任（右2）、李国翠主任（右3）与参会专家们合影留念

5.3  预防性抗生素应用错误

5.3.1  并非有效药物的选择。

5.3.2  应用时间不合理。

5.3.3  忽视手术过程中的补充给药。

5.3.4  不必要的较长期抗生素应用。

5.3.5  休克病人，快速大剂量比小剂量长期用药效果好。

5.3.6  缺乏对污染和感染的认识，两者转换上难以评价，对抗生素治疗的时间决定是重要的。污染：是指细菌存在正常无菌组织中，只需单剂量预防应用抗生素以防止术后感染。感染：指微生物侵袭组织，需抗生素治疗，若存在危险因素，如广泛组织损伤、缺血、宿主免疫受限，较低的污染程度也会有高感染的危险，亦也抗生素治疗。

1985年WHO合理用药专家委员会在内罗毕会议上提出的药物合理应用定义为：患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个人情况，所耗经费对患者和社会均属较低。

▲南宁医博肛肠医院专家栏

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内容来源：南宁医博肛肠连锁医院

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