美国东部时间2017年12月26日11：00（北京时间2017年12月27日00：00），国际顶级医学期刊JAMA（美国医学会杂志，影响因子44.405）以原创性论著（Research, OriginalInvestigation）的和网站主页封面论文的形式，发表了天津医院足踝外科赵嘉国和曾宪铁领衔的科研团队的长篇论文，题目为：钙剂/维生素D补充和社区居住的老年人骨折发生的相关性。
、路透社、、、英国独立报等多家国际主流新闻媒体向全球发布该项研究成果。
因该论文是证据等级最高的循证医学证据，这项研究将在全球范围内的疾病预防控制、公共卫生、骨科、内分泌等领域具有里程碑式的重大意义，将彻底颠覆骨质疏松防治理念，国内外骨质疏松学会、内分泌学会、骨科学会、妇科学会等多个指南或将随之被改写。
该论文结束了天津市在国际四大著名医学期刊上发表论著零的历史，同时也是我国骨科界第一篇发表在JAMA的论著。天津医院是该论文唯一通讯和第一作者单位。
《美国医学会杂志》（JAMA）创刊于1883年，最新影响因子是44.405，比Science高7分，较Nature高4分，是影响因子最高的医学期刊之一。
JAMA和《新英格兰医学杂志》（NEJM），《柳叶刀》（Lancet），《英国医学杂志》（BMJ）一起称为国际四大著名医学期刊，是医学领域中最权威的期刊。
JAMA每年接受全世界范围内的将近5000篇高质量论著投稿，但最终仅190篇左右被录用发表，接受率仅4%左右。
同时JAMA因其发表的大部分论文来自于美国，也被业内称之为“美国人的杂志”。自创刊至今134年以来，中国学者以第一通讯作者在JAMA上发表论著仅20篇左右，且绝大部分都是流行病学和内科领域。
该论文为JAMA网站主页的封面论文
随着全球范围内人口老龄化的日趋严重，骨质疏松和相关脆性骨折是国际上一项重大的公共卫生问题。骨质疏松相关的脆性骨折危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。骨质疏松相关骨折和心肌梗塞、中风被视为同等重要的医学问题。在年龄大于50的中老年人群中，大约50%的女性和20%的男性，将在他们今后的一生中发生骨质疏松相关的脆性骨折。在这些骨折中，髋部骨折最为严重，即便是医疗发达的美国20-30%的髋部骨折患者将会在骨折后的一年内死亡。存活者的自理能力大大降低，很多老年人仍然需要长期医疗和护理，给家庭和社会带来沉重的负担。
美国科学促进会官网第一时间刊载
钙剂/维生素D补充一直被认为是骨质疏松的预防和治疗的基础干预措施。国内外骨质疏松相关的多个学会的各种指南建议绝经后女性和老年男性补充钙剂/维生素D，补充的目的是增加骨密度，降低骨质疏松骨折的发生。
由于这些指南被广泛宣传，全世界范围内的中老年人群中补充额外的钙剂/维生素D非常普遍。
在美国和法国等一些发达国家将近一半的中老年人额外补充钙剂/维生素D，英国NHS每年支付大量医疗费用于中老年人提供维生素D补充。
既往多项研究显示钙剂/维生素D补充能够降低老年人骨质疏松骨折的发生，因此这些结论被广泛引用并被写入指南。但是这些研究普遍存在一些方法学缺陷。
赵嘉国和曾宪铁带领的科研团队对课题进行了严格而合理的设计，剔除了影响结局的混杂因素，总结分析了5万余人的大数据，结果与以往研究的结论完全相反，发现无论是补充钙剂，维生素D，还是钙剂/维生素D联合补充均不能降低50岁以上居住在社区的中老年人骨折的发生率，甚至大剂量补充维生素D还增加了骨折发生的风险。因此不建议这些人群常规补充额外的钙剂/维生素D。
结论：不建议常规额外补充钙剂/维生素D
这项研究系统检索了PubMed、Cochrane library以及EMBASE数据库截止至2016年12月24日的数据，并加强检索了近期发表的相关临床随机对照研究，筛选出了针对社区中50岁以上老年人，通过钙剂、维生素D或两者联合应用预防骨折发生的临床随机对照研究，以安慰剂或不干预作为对照，以髋部骨折作为首要结果，同时考虑了椎骨、非椎骨以及整体骨折发生，计算了风险比（RR）、绝对风险差异（ADR）及其95%可信区间（95%CI）。
钙剂补充不能减少骨折发生
这项研究纳入了33项临床随机对照研究的51145名符合条件的参与者。结果显示，与安慰剂或没有任何干预相比，并未发现钙剂补充（RR 1.53 95%CI 0.97～2.42；ARD 0.01 95%CI -0.00～0.01）、维生素D补充（RR1.21 95%CI 0.99～1.47；ARD 0.0095%CI 0.00～0.01）或两者联合应用（RR1.09 95%CI 0.85～1.39；ARD 0.0095%CI -0.00～0.01）与髋部骨折风险有显著的联系。
维生素D补充不能减少骨折发生
同时，也没有发现钙剂补充、维生素D补充或两者联合补充应用与椎骨骨折、非椎骨骨折和整体骨折发生率的关系。亚组分析显示，这些结果在考虑了钙剂或维生素D补充的剂量、性别、既往骨折史、饮食中钙质摄入量以及血清25-OH-维生素D浓度后依然如此。
钙剂和维生素D联合补充不能减少骨折发生
因此，研究最后指出不支持在50岁以上的社区老人中常规使用这些补充剂。
现实：额外补充钙剂/维生素D常作为基本干预措施
全球的老龄化日益严重，骨质疏松及其相关的骨折在国内外都是一项重大的公共卫生问题，与心肌梗死、中风等疾病并驾齐驱，是老年人致残致死的重要原因之一。据调查，2006年我国骨质疏松症患者近7000 万，骨量减少者已超过2亿人，而时至今日，患病人数显然已进一步增加。
据估计，女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和；男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。其中，老年人的髋部骨折更是被称为“人生的最后一次骨折”。在骨折后1年内，约20%的患者会死于各种并发症，约50%的患者致残，生活质量明显下降，需要长期的医疗照护，给家庭和社会带来沉重的负担。
原发性骨质疏松的发病机制
美国内科医师学会（ACP）的2017年的指南指出单独使用钙剂或维生素D对于骨质疏松的防治结果并不确定，然而实践中的使用却十分普遍，但需要注意肾结石等风险。
英国国家骨质疏松指南组（NOGG）2017年的指南则建议钙质或维生素D摄入不足的人群使用相应的补充剂。
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的2017年原发性骨质疏松指南同样建议摄入不足的人群使用相应的补充剂，而我国的膳食调查显示我国人群钙质和维生素D可能普遍不足，因此可以补充。
钙剂或维生素D不足被认为是骨质疏松重要的发病机制之一，因此其补充剂也一直被认为是骨质疏松预防和治疗的重要干预措施之一。这些措施被认为能够帮助绝经后女性以及老年男性增加骨密度，防止骨质疏松以及骨质疏松性骨折的发生。在医疗实践中，为中老年人额外补充钙剂或维生素D也的确是一种非常普遍的做法。
猜想：众多指南可能要改写
然而，这次的研究作为这一领域证据等级最高的循证医学证据，经过JAMA杂志严格的同行评议，收到了多位国际权威专家、JAMA高级编辑、统计学编辑、主编的一致认可，被这一国际顶级医疗杂志顺利接受。
这项研究有着严格、合理的研究设计，5万多人的大样本数据，通过多种方法剔除了混杂因素，得出了与既往研究完全相反的结论。
严格合理的研究设计
这项研究将对全球的疾控、公卫、内分泌、骨科等领域产生重大影响，或将颠覆骨质疏松的治疗理念，改写全球众多指南，造福全球中老年人。
热议：钙剂/维生素D还要补吗？
在研究发表后，JAMA网站上的统计显示已经有20篇相关新闻，、路透社等国际主流媒体也纷纷向全球发布了这项研究成果。
评论指出，过去就有文献认为目前对于老年人补充钙剂或维生素D以改善骨质疏松的证据是“不足的”，建议临床医生在推荐健康人补充钙剂或维生素D之前应当三思而后行，而这一研究则进一步坐实了这种观点。
骨骼的健康不仅需要钙剂和维生素D的补充，健康饮食、适量运动、戒烟限酒都对于骨骼健康有好处。但专家评论同时也指出，这项研究虽然指出了钙剂和维生素D与降低社区老人骨折的发生没有明显联系，但不能忘记家族性骨质疏松等疾病的患者依然需要补充维生素D，也不能忽视钙剂和维生素D可能带来的其他健康益处。
国内权威专家也发出不同的声音，他们认为：类似的Meta分析早有发表，结果正的反的都有，结论一直不能统一，以前的这类Meta分析没能提供多大帮助，现在这个Meta分析也帮助不大。主要原因是所有的研究都无法排除阳光的影响，这是维生素D很难做临床干预研究的主要原因，再加上研究对象的依从性差别以及检测方法缺乏标准化等等多种因素，对于维生素D补充治疗是否有效这一问题，通过这些观察是不可能得出一致结论的，现在没有结论，今后有结论的可能性也不会很大。需结合基础研究、相关性研究以及干预性研究的结果来评价维生素D的作用。
这一研究结果发表后，普通民众更关心的则是在否定了补充钙剂和维生素D对于降低骨折风险的作用之后，是不是有其他进一步的建议，能够帮助他们预防骨质疏松？而这些疑问，可能需要更多的研究才能解答了。
通讯作者和第一作者赵嘉国简介
赵嘉国
医学博士、副主任医师
从事足踝外科、创伤骨科和Cochrane循证医学的工作。主要研究方向是足踝运动损伤的诊治、骨质疏松骨折的预防、临床流行病学和循证决策、循证方法学。是国际权威的循证医学组织Cochrane协作网骨关节肌肉创伤协作组负责项目最多的中国学者，创新性地对Cochanre质量评价方法进行改良，是国内最早将Jadad原则应用于评价重复发表的系统评价的学者。目前担任中华医学会骨科分会足踝外科学组青年委员，中国医促会足踝外科学组天津分会秘书、中国循证医学杂志青年编委。
第一作者或通讯作者在国际一流综合及骨科期刊如JAMA、Cochrane、Arthroscopy、CORR等杂志发表SCI收录论文20余篇，发表了天津市第一篇Cochrane系统评价，累计影响因子110余分。硕士学位论文获得2009年辽宁省和中国医科大学优秀硕士学位论文。目前担任10余本SCI期刊审稿专家。
曾宪铁主任医师
硕士研究生导师，天津医院足踝外科二病区行政主任。中华医学会骨科分会足踝学组委员，中国研究型医院学会足踝外科学组常务委员，中国医促会骨科分会足踝学组委员、讲师团讲师，中国中西医结合学会骨伤专业委员会委员，天津医学会骨科分会足踝学组副组长，天津医师协会骨科分会创伤学组副组长，《中国矫形外科杂志》常务编委。长期从事创伤骨科和足踝外科领域临床、教学、科研工作二十余年，在足踝部的疾病、矫形、创伤及运动损伤有深入的研究。2002年赴德国汉诺威大学AKH医院骨科研修，在国内外一流期刊如JAMA、Scientific Reports、Journal of shoulder and elbow Surgery等期刊上发表论文二十余篇。主持或参加市、局级科研两项、引进新技术一项并填补天津市空白。
本文来源：天津市天津医院、医学界内分泌频道等
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