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大会论文集南宁医博张丽娟主任发表论文《PPH手术并发症的防治》

南宁医博肛肠医院2020-04-05 16:12:58

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▲2017年全国中医肛肠学术国际交流大会于10月19日-22日在杭州召开。


▲2017年中医肛肠学术国际交流大会《论文集》。

据悉,2017年中医肛肠学术国际交流大会《论文集》共收录论文105篇,内容涉及医、药、护、技、管理等多个方面,是本次学术交流大会收集到论文中颉取的精华,呈现了专家、学者们开阔的探究领域、深入的思维触角、既有个性,又有共性。这些论文是专家、学者们长期临床实践的总结、智慧的结晶、严谨治医的见证!

其中,南宁医博肛肠医院张丽娟、汪怀荣、李国翠分别发表的论文,均被收录到《大会论文集》中。


以下是张丽娟主任发表的论文《PPH手术并发症的防治》:


PPH手术并发症的防治

南宁医博中医肛肠医院   张丽娟 

 

1  PPH手术的机理

1.1  吻合器直肠粘膜环切术(PPH)是在肛垫学说全新认识的基础中产生的。肛垫概念的提出源于对痔发病机制的研究。早在1839年,Bourgery就发现了肛管内层增厚形成衬垫,直到1975年在对人尸体肛管直肠标本发现,肛管齿线上方存在粘膜下增厚区,组织学上由血管(主要是扩张的静脉)、平滑肌(Treitz肌)、弹力纤维和结缔组织构成,Thomson称之为肛垫。肛垫酷似海绵体组织,有很大的可塑性,可通过其中血流量的多少动态地调整其弹性,有助于肛门自制。

1.2  目前认为痔的发生是由于肛垫下移,血管结构改变及病理性增大所致。基于该理论,PPH将齿线以上2-3厘米的直肠粘膜环形切除并订合,使正常的肛垫恢复正常的解剖结构并固定。

1.3  上海长海医院喻德洪教授认为PPH的原理为:

1.3.1 保留肛垫及齿线的完整,使术后疼痛明显减轻;

1.3.2 痔脱垂症状减轻甚至消失;

1.3.3 阻断了支配痔组织的血供,控制出血症状;

1.3.4  部分残留的外痔术后可萎缩。

2  PPH在中国开展概况

2.1  PPH的本义在于保留肛垫,而行痔上黏膜环切,使肛垫恢复到正常的解剖位置。达到痔脱出的治疗。

2.2  1997年意大利学者Longo在罗马世界大会上正式提出吻合器痔上黏膜环切术(Pzocedure for Pzolopseand Hemorrhoids,PPH)治疗痔病。1998年首次临床报道。1999年PPH引进亚洲。2000年6月PPH由新加坡学者肖俊介绍到上海。上海中山医院姚礼庆教授率先开展。自2000年以来在国内得到迅速而广泛的推广应用,至今手术例数已有近10万例,特别是经济发达的地区已广泛应用。西医院校第六版外科学教材已将PPH写入教科书中

3  PPH适应症和禁忌症

3.1  适应症

3.1.1   PPH主要适应于环形脱垂或以内痔为主的混合痔。

3.1.2  经多种方法治疗内痔仍反复出血者。

3.1.3  张东铭教授认为PPH适应症有:① Ⅲ度和Ⅳ度内痔,以排便后痔脱出肛门外需用手还纳或难以还纳为特点,伴有便污和出血② 进展期的Ⅱ度内痔③ 嵌顿痔:能将其还纳肛内者,或待炎症消退后再行PPH④ 直肠粘膜脱垂,直肠粘膜内套叠。


3.2  禁忌症

3.2.1  单个痔核脱出,虽然效果好,但费用高,一般不采用。

3.2.2  外痔太多,特别是赘皮性外痔,术后疼痛未能减少。

3.2.3  肛管粘膜纤维化导致整个肛管粘膜不能顺利复位的Ⅳ度脱垂痔。

3.2.4  有肛周手术史患者若肛管瘢痕严重可导致荷包缝合困难,影响吻合器头端置入的均应排除使用PPH。

3.2.5  女性直肠阴道膈薄弱时不宜行PPH,以防发生直肠阴道瘘。


4  常见并发症与对策

4.1  术中、术后出血

4.1.1  术中出血(原发性出血,指术后24小时内出血),有报道术中吻合口检查需要缝合止血为75%。

4.1.1.1  出血原因分析:① 在缝合荷包时反复进出针或缝针刺中血管,导致局部血肿而出血。② 缝合组织不均匀导致吻合组织对合不均或吻合张力不够,或局部吻合组织的吻合钉脱落或缺乏。③ 吻合器进出肛管时或术后吻合口检查操作粗暴时。

4.1.1.2  出血的防治:① 术前必须对病人全面的检查,排除凝血机制障碍,对抗凝治疗的病人(如心脑血管疾病)要停药一周后方能进行手术。心梗病人,必须病情稳定半年以上者方能手术。② PPH缝合直肠粘膜一圈必须完整。深浅厚度均匀,其深度要求靠近肌层。避免血管区及反复进针以免血肿及出血。③ 必须将吻合器头部放入荷包线内,在收紧吻合器的同时收紧缝线牵引。④ 在取出吻合器时先逆行旋转半圈后再取出,不可强行取出。若遇阻力可将吻合器与肛管扩张器一并取出,避免撕裂吻合口。⑤ 检查吻合口是否有出血,如发现出血“8”字缝扎出血点,最好采用可吸收线缝扎止血。

4.1.2  继发性出血(指术后24小时以后的出血):

4.1.2.1  出血原因分析(多发生于术后3-10天):① 粪块干结,擦伤吻合口出血。② 病人早期负重,肛内压力增高引起吻合口出血。③ 吻合口感染,溃疡出血。

4.1.2.2  出血的防治:①润畅通便,可使用直肠粘膜保护继剂――太宁栓。②适当使用抗生素及止血药。③术后两周避免剧烈活动。④少量渗血――压迫止血。⑤大量出血――缝扎。


▲南宁医博肛肠医院张丽娟主任(左)和李国翠主任(右)出席2017年中医肛肠学术国际交流大会。


4.2  下腹部痉挛性疼痛

4.2.1  原因分析:多见于术中击发吻合器瞬间,多与麻醉不充分,内脏神经张力过高在切除过程中肠壁肌肉受牵拉有关。个别病人伴有腹泻或呕吐,不需特殊处理,手术次日可自行缓解。这可能与肠道反射性功能紊乱及植物神经、粘膜下神经丛牵拉反射有关。患者为牵拉样痛、挚痛或痉挛样痛,严重者面色苍白,冷汗淋漓,或恶心呕吐。

4.2.2  处理方法:① 术前10min可肌注安定和654-2或杜冷丁。② 局麻手术者击发前10min肌注杜冷丁。③ 发生术中腹痛时可用654-2静滴及杜冷丁。


4.3  术后肛门疼痛

4.3.1  原因分析:

4.3.1.1  齿线上方直肠粘膜区域的神经末梢主要受内脏神经支配,对疼痛不敏感。但解剖学与生理学的实际研究证明,齿线上方有可能含有对痛觉敏感的感受器,故除外手术本身操作的原因,个别患者在麻醉消失后可感到肛门疼痛,特别是术后24小时内。PPH术后疼痛的特点:①术后当晚较为明显,给予单次止痛处理即可缓解。②术后首次排便时疼痛,但明显轻于传统手术。③术后疼痛持续时间较短,程度较轻。

4.3.1.2  PPH手术吻合时吻合平面过低,尤其是有患者肛管下移甚至外翻,手术时必须将吻合平面接近齿线,否则肛管无以复位。

4.3.1.3  炎症:术后顽固性疼痛多提示存在局部感染,吻合口炎症是引起疼痛的常见原因。

吻合口处的吻合钉一般有3个去路:①一部分深埋在组织里。②另一部分脱落随大便排出③还有少部分可能嵌在吻合口上,成为异物则引起吻合口炎,从而引起疼痛,坠胀不适,甚至吻合口狭窄。据观察,吻合口位置太低也可能引起肛管肿胀疼痛。

4.3.2  处理方法:

4.3.2.1  原则:抗感染、止痛。①5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+头孢曲松钠1.0g  ivdrip  bid(成人) ②甲硝唑0.2×100ml  ivdrip  bid  或 替硝唑0.4×100ml   ivdrip  bid  止痛药:盐酸曲马多胶囊50mg×2  po.或奈普生缓释胶囊0.25g×2  po

4.3.2.2  吻合钉嵌在吻合口表面,给予钳出。

4.3.2.3  个别患者术后主诉肛门疼痛,但检查吻合口无异常者,可按“肛门神经官能症”治疗,采用诱导、暗示、针灸及麻醉药保留灌肠等。中药灌肠:苦参20g  玄参15g  地榆20g  元胡15g  赤芍15g  威灵仙20g  细辛6g 水煎灌肠每日一剂 qd。

4.3.2.4  止血缝线最好用用强生公司生产的可吸收的薇荞线。

▲南宁医博肛肠医院张丽娟主任正在为患者实施针灸。


4.4  排便异常:

人体肛门直肠这一装置,其生理、心理及功能三个方面都非常敏感,是人的最重要的三个敏感区域之一。任何处理或手术均会对其排便功能造成影响而出现不同于其术前的习惯状态。 

4.4.1  排便异常的常见表现:

4.4.1.1  排便规律的改变,指病人便次增多或间隔时间延长;里急后重,大便量少,反复多次排便。

4.4.1.2  粪便性质的改变,指粪便可干燥如粒,或稀溏如水,或干稀交替。

4.4.1.3  便急(急便感),约30%-40%的 病例术后有急便感,多发生在排便时,持续时间7-30天,平均15天,一般我们观察一周后缓解。

4.4.1.4  肛门部分失禁,可出现短时间内的部分不全性肛门失禁,特别是老年人,稀便、水样便控制不了。

4.4.2  原因分析:

4.4.2.1  里急后重、急便感或坠胀感:① 吻合口血肿、水肿;② 吻合钉异物刺激或吻合口感染;③ 吻合钉突起。

4.4.2.2   肛门部分失禁:① 术中扩肛过渡。② 手术粗暴内括约肌撕裂,荷包缝合太深伤直肠固有肌层,或吻合口粘膜下血肿。③ 吻合口过低,切除齿线――感觉失禁。④ 老年人肛门括约肌松弛,术后更易失禁。

4.4.3  处理:一般症状可持续7-10天,顽固性急便感需作如下处理:① 地塞米松10mg+生理盐水250ml  ivdrip 每天1次,连用3天,不超过3天。② 外用溃疡散0.5g×4支+生理盐水50ml  保留灌肠 qd③ 取出突起的吻合钉。④ 肛门不全失禁者予中药坐浴及肛提肌锻炼,一般一周后恢复。


▲南宁医博肛肠医院张丽娟主任正在查看术后患者情况。


4.5  粘膜下血肿

4.5.1  原因分析:作荷包缝合时针尖穿破,撕裂位于粘膜下的痔上动脉分支。

4.5.2  粘膜下血肿的后果:① 影响切除的效果。② 加重术后肛门坠胀感。③ 容易发生吻合口粘膜下感染,吻合口撕裂。

4.5.3  粘膜下血肿的预防

4.5.3.1  痔上动脉的分布情况(截石位):11点位:81.7% 7点位:68.3%3点位:63.3%9点位:40.3%1点位:38.3%5点位:35.0%6点位:6.7% 

4.5.3.2  痔上动脉数目:平均4.27±1.148条

4.5.3.3  痔上动脉的定位:痔上动脉在粘膜下的深度:3.75mm-5.52mm之间。82.39%的痔核上方可检出痔上动脉搏动,17.61%的痔核上方未能检出痔上动脉搏动。

4.5.4  预防措施:①荷包缝合前先指检感觉痔上动脉的搏动。②在荷包缝合平面的近端作“8”字结扎,阻断痔上动脉血流。③有效的防止粘膜下血肿的发生。④缝荷包时禁止反复进针,刺中血管而出血。


4.6  吻合口狭窄,术后吻合口狭窄多由于吻合口处瘢痕挛缩所致。据院外报道,发生率不超过1%,而本院统计达2%。

4.6.1  原因分析:

4.6.1.1  吻合口位置较高。

于直肠壶腹部,这一段是直肠最大的功能容积储备部,在这个位置吻合是比较容易发生狭窄的。吻合口低反而不易引起吻合口狭窄。

4.6.1.2  炎症

吻合口炎是导致吻合口狭窄的最主要原因。尤其是质量较差的吻合器,容易出现吻合钉露头而不脱落,因吻合口炎而引起吻合口组织增生变厚、挛缩。

4.6.1.3  荷包缝合太深,将肠壁肌肉组织钉合太多。

4.6.2  处理

4.6.2.1  重在手术中预防。

4.6.2.2  定期复查:术后一个月左右复查较合适,此时吻合口基本愈合,但组织尚未老化,指检或扩肛时,给予适当的局部按摩,有利于防止吻合口的狭窄。

4.6.2.3  扩肛:早期扩肛,效果好。

4.6.2.4  吻合钉露头者在直肠镜下用止血钳钳除,取钉再予以扩肛即可。

4.6.2.5  狭窄严重,组织已完全老化用直肠扩肛已无效者,则在麻醉下行纵切横缝术。

▲南宁医博肛肠医院张丽娟主任正在查看术后患者情况。


4.7  残留皮赘或痔核脱垂

4.7.1  原因分析:

4.7.1.1  吻合口设计过高,切割后不能将肠管完全上提。

4.7.1.2  术后吻合口分离

4.7.1.3  患者原肛管外翻太重

4.7.1.4  适应症放宽,痔较重或多、或成环状。

4.7.1.5  荷包缝合的粘膜下组织不够,达不到向上牵拉的作用,或荷包缝合不完整,缝合粘膜下组织深浅不均。

4.7.1.6  巨大的混合痔,尤其是伴有较重的粘膜脱垂者。由于术后术后仍有痔核脱垂或皮赘残留,这给病人和术者造成了很大心理压力。特别是病人,花了几千块钱,但肛门仍有肿块脱出或突出,心理极不平衡,就会引发医疗纠纷。

4.7.2  处理

4.7.2.1  提高操作技术水平:对于脱垂严重的痔核,荷包缝合的平面要低些,约距齿线2.5cm为宜。对于大的痔核或直肠粘膜脱垂严重的,应当采用双荷包缝合。双荷包钉切时,近心侧荷包先缝合,远侧荷包后做,双荷包间距不应超过1.5-2cm;远侧荷包最低位置应选在齿线上方1-2cm,给再次钉切留有余地。

4.7.2.2  吻合术后对外痔部分作恰当的修整。通常情况下,在行PPH手术后,切除一个至两个外脱明显的痔核,并不增加术后肛门的疼痛,但手术后能明显改善肛门的外观及脱垂症状。


4.8  术后复发,PPH手术复发率低,尤其是远期疗效乐观。

4.8.1  原因分析:

4.8.1.1  吻合口设计过高,切割后不能将肛管完全上提。

4.8.1.2  术后吻合口分离。

4.8.1.3  病因继续存在,“衬垫”继续下移。

4.8.2  处理方法:

4.8.2.1  提高操作技术水平

4.8.2.2  PPH术加内痔硬化术

4.8.2.3  严重脱垂患者采用双荷包或双吻合器吻合。

▲南宁医博肛肠医院张丽娟主任正在查看术后患者情况。


5  PPH术若干问题的探讨

PPH在国内开展的情况,经历了怀疑――观望――尝试――认可的历程。从2000年6月引进中国,至今已有数十万的病人接受了PPH手术。上海、广州、北京、武汉等城市普及率较高。有人统计PPH占痔手术的比例30%-50%。大量的随机对照临床试验表明:

A、 PPH具有安全,疗效可靠的优点

B、 与传统痔切除相比,可明显减轻术后疼痛,较快恢复正常生活和工作的特点。

但对于PPH存在的若干问题仍需继续探讨:(商榷及探讨)

5.1  对于残留皮赘,多主张同期切除,特别对于静脉曲张性混合痔,先行PPH术后,若静脉曲张外痔明显时,应给予剥离切除,然后用4-0薇乔线缝合切口。因国内患者很在乎肛门外观的完美。

通常情况下,在行PPH手术后,切除一至二个外脱明显的痔核,不会增加术后肛门的疼痛。但术后能明显改善肛门的外观及脱垂症状。

5.2  荷包缝合问题

因为荷包缝合是PPH手术的关键步骤,但这一关键步骤,却完全只能依靠术者的手感来完成。

5.2.1  荷包缝合距齿线2.5-4.0cm,痔核大宜2.5cm,痔核小宜3cm,齿线不清者以痔核上缘位置为依据。

5.2.2  荷包缝合的深度:粘膜下层,6-8针为宜。

5.2.3  单荷包缝合或双荷包缝合:痔核大、脱出明显、肛管外翻、静脉曲张性混合痔宜双荷包缝合。

5.2.4  一般痔核单荷包缝合。

5.3  PPH术肛门疼痛问题

  疼痛较传统手术轻微,但不能说毫无疼痛,必须与患者说明清楚,不然会引起医疗纠纷。也许急便感更难受。

5.4  抗感染问题

  肛门、直肠的手术,本身就是污染的手术,污染就意味着将会感染。在国内有痔手术后感染病例的报道并不少见,亦有“破伤风”死亡的报道。国外曾有1例PPH术后早期发生盆腔及腹膜后重度感染,最后行剖腹探查,乙状结肠造口及骶前引流。患者PPH术后未预防感染用药。

脓液细菌培养:大量乳糖酶大肠杆菌、脆弱类杆菌和梭状芽孢杆菌。大部分属厌氧菌,产气微生物。提出了术后常规用抗生素。静脉3-5天后改口服3天。

5.5  手术前后必须指检

  术前指检排除占位性病变,吻合口手术完成后指检是否切除荷包线,否则荷包会扎住引起肠梗阻,是否有直肠阴道瘘。




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