烟台市口腔医院 卢志山 刘 雪 李雪英 陈婷婷
2018年4月25日-28日，AAE2018年会在美国Denver举行，并公布了2017年度JOE各类最佳论文奖。今年，中山大学光华口腔医院凌均棨教授团队和美国天普大学杨懋彬教授团队合作发表的论文获得临床研究类（牙髓再生）最佳论文，这应该是中国医生（不算在国外的）首次获得JOE临床研究类的最佳论文；去年，张成飞教授曾获得JOE基础研究最佳论文。本周，介绍一下获奖的论文，其中有2篇曾学习过并在本公共号中有，也有学习过但没有公布。本周学习和复习其中的四篇。
本文介绍了显微导航牙髓病学在下颌前牙微创开髓的准确性。此方面的内容，曾在本公共号2017-05-27介绍过，可以回看学习。
本文介绍了由占位性病变导致﹑表现为牙痛症状的4例三叉神经疼痛病例。此方面的内容，曾在本公共号2017-06-26介绍过，可以回看学习。
一、研究的背景
显微根尖外科手术采用高倍放大设备、超声根尖预备以及生物相容性的根尖倒充填材料，其成功率达90%。大多数研究采用Molven标准来评估根尖手术后的愈合，这一标准评估的内容包括临床症状和给予根尖片所显示的根尖影像学愈合。
CBCT是目前口腔专业常用的诊断工具，其在牙髓病诊断治疗中的应用常见有：根尖病变、牙折或穿孔的确定、复杂根管解剖评估、已有根管充填物和根管内分离器械位置的评估、外科治疗计划的确定、涉及牙或牙槽骨的外伤诊断等。在手术治疗计划中，CBCT有助于评估根尖周炎的程度和位置、邻近的解剖结构，如颏神经、窦腔或邻近的牙齿。
研究表明，与根尖片相比，CBCT对根尖周炎的检测诊断更具有优越性。很少有研究比较初次根管治疗或根尖手术后的根尖区的2D或3D愈合情况。因此，本研究的目的是比较显微根尖手术后，根尖片和CBCT在根尖愈合的评估情况。
二、材料与方法
（一）病例选择
（二）显微根尖手术
1、治疗计划
2、外科手术过程
（三）影像学
1、拍摄影像学资料
2、根尖区愈合评价
（1）应用Molven’s标准用于本研究的2D评估。
（2）改良PENN 3D标准用评价CBCT成像在根尖手术愈合中的评价。
3、病变范围和体积计算
使用ITK-SNAP软件计算2D和3D病变计算。
对于2D图像，该软件允许通过术前和术后随访时使用不同颜色识别模块对根尖周缺损的大小范围进行直接评估，病变缺损的面积通过数字图像的总面积百分比来表示。在计算病变缺损的大小与数字图像总面积的关系之后，将病变区域表示为像素的数目并转换为mm2（见图2）
同样，应用ITK-SNAP软件计算术前和随访时的病变部位3D体积。（见图3-5）根尖周围的三维缺损比较复杂，需要额外的绘制、手动校正和平移等步骤。
三、结果和结论
1、CBCT能够比根尖片更精确的评估根尖周病变和根尖周的愈合情况。
2、这两种方法评价存在显著性的差异。在观察期内，根尖周病变的体积明显缩小。
3、考虑到正确的适应症，推荐CBCT应用在显微根尖外科中。
这篇就是凌教授和杨教授为通讯作者的文章。
一、研究背景和目的
年轻恒牙由于牙根璧薄弱、根尖开放，因此当牙髓坏死和根尖周炎时，给牙髓治疗带来了挑战。这些病例通常是由外伤、龋病或发育畸形（比如畸形中央尖或牙内陷）引起，导致牙髓坏死和牙根发育停滞。
根尖诱导成形术是一种传统的治疗方法，这种技术要么使用氢氧化钙糊剂诱导根尖屏障，要么将MTA根尖区以达到根尖闭合的目的。虽然根尖诱导术的成功率在74%-100%之间，但是可能导致牙根管内钙化的形成，长期使用氢氧化钙可能会削弱牙本质从而引起牙根折的发生。
牙髓再生治疗为上述这些病例的治疗提供了一种新的思路：
（1）20世纪60年代，Nygaard Ostby博士首次提出了根管内组织再生的概念。
（2）2004年，DRS BANCHS和TROPE介绍了一种改进的临床牙髓再生治疗方案，这一方法通过最小的器械、大量冲洗和抗生素糊剂作为根管药物，随后刺激根尖区出血，并在根管内形成血凝块。
（3）2016年，AAE提出了牙髓再生治疗的标准操作指南。
（4）到目前为止，许多病例报告所显示的牙髓再生成功，均是指根尖周病变消失，并且根尖持续发育。
在一些回顾性和前瞻性的研究中已经有研究报道了根尖诱导成形术和牙髓再生的成功率比较，但由于研究设计问题以及样本数量有限的原因，这一结果并不确定。因此，下一步的研究需要更大样本量的临床随机研究，而且在一些牙髓再生治疗中，已经注意到一些诸如牙根吸收和变色等并发症，也没有研究系统地进行分析。
本研究的目的是比较再生牙髓治疗和根尖诱导术对年轻恒牙牙髓坏死和根尖周炎的治疗效果。
二、材料与方法
（一）病例选择和分组
本研究由中山大学附属口腔医院伦理委员会批准，并在Clinical Trials.gov注册。从2013年6月至2015年5月在光华口腔医院儿童口腔科就诊的患者中招募患者。
纳入标准：（1）6-18岁患者；（2）牙髓坏死（对温度实验和电活力试验阴性）；（3）影像学显示年轻恒牙（单根管、根尖孔直径大于1mm、存在根尖周透射区）；（4）患牙有畸形中央尖或曾有外伤史。
排除标准：（1）慢性系统疾病患者；（2）对本研究所使用的抗生素过敏的患者；（3）活髓牙、牙周病患牙、超过1根管的患牙、影像检查存在根折的患牙。
随机分组。
（二）牙髓再生步骤
1、2%利多卡因（不含肾上腺素）局麻，上橡皮障隔离患牙，#4圆钻开髓。
2、20ml 1.5%次氯酸钠、0.9%生理盐水和20ml 17%的EDTA冲洗根管
3、纸捻干燥根管后，01.mg/mL 的三抗糊剂（环丙沙星、甲硝唑、克林霉素）导入根管；Caviton暂封。
4、3周后患者复诊，如果症状没有缓解，则重新使用三抗糊剂封药三周；无症状的牙齿进行下一步的牙髓再生治疗：
（1）用2%的利多卡因局部麻醉和橡皮障隔离后，去除暂封物
（2）0.9%盐水去除三抗糊剂，使用20ml 17% EDTA冲洗根管，然后使用纸尖干燥根管
（3）使用25#锉刺激根尖诱导出血，使得其达到牙骨质釉质界下3-4mm，并形成血凝块
（4）可吸收的胶原屏障膜放置在血凝块的冠方，然后防止白色Pro-Root MTA
（5）使用玻璃离子水门汀暂封。
5、7天后，复诊，取出玻璃离子，确认MTA；然后用复合树脂（3 M Z350）充填修复牙齿。
（三）根尖诱导成形术步骤
1、2%利多卡因局麻，上橡皮障，开髓
2、20ml 1.5%次氯酸钠、0.9%生理盐水和20ml 17%的EDTA冲洗根管
3、纸尖干燥根管后，将氢氧化钙糊剂导入根管中，Cavion暂封。
4、1周后，复诊，上橡皮障，使用17%EDTA冲洗，去除氢氧化钙糊剂
5、纸尖干燥根管后，根管内封入vitapex糊剂；然后用玻璃离子水门汀封闭
6、在随访过程中，通过影像学检查一旦确定根尖屏障发育完成，则重新打开，使用热凝牙胶进行根管充填，并用复合树脂充填修复。
（四）随访
三、结果
（一）病例情况
本研究共有118名患者，共118颗牙齿作为研究对象。
患者年龄8-16岁，平均年龄10.5岁。
随机分成两组。牙髓再生组80颗牙齿（27颗中切牙和53颗前磨牙），根尖诱导组38颗牙（15颗中切牙和23颗前磨牙）。
随访期间，11例牙髓再生病例和4例根尖诱导成形病例失访或退出。共完成103颗牙齿，其中69颗牙髓再生病例（21颗中切牙和48颗前磨牙）、34颗根尖诱导成形术（13颗中切牙和21颗前磨牙）。见表一：
治疗之前，通过CBCT测量牙根长度、牙根璧厚度以及根尖孔的大小，比较2组的基线参数。见表2
（二）12个月复查情况
12个月复诊时，2组病例牙齿均存在，且无症状，所有病例根尖周病变消失。
1、牙髓再生组：
牙髓再生组中，81.16%的病例以及82.6%的病例牙根长度和牙根厚度增加，65.21%的病例根尖闭合。
牙髓再生治疗的两个成功病例，如图1 A-J。
2、根尖诱导成形组
根尖诱导成形组中，只有9例（26.47%）的病例牙根长度增加，无一例牙根厚度增加，28例（82.35%）病例形成根尖钙化屏障。
图2 A-J显示了2例根尖诱导成形术的典型病例。
（三）牙髓再生治疗成功的判定
1、为了更好地评价治疗效果，根据12个月复查的时候牙根长度和根尖孔大小的变化，将牙根解剖形态分为以下4种类型：
I型：牙根持续发育成熟、根尖孔缩小；
II型：牙根长度增加，但根尖孔无变化；
Ⅲ型：牙根长度不增加，但根尖孔缩小；
Ⅳ型：牙根长度没有明显增加，且根尖孔无明显缩小。
具体见表6。
我们认为I型、II型、Ⅲ型表明治疗是有效的，而Ⅳ型是失败的。
2、通过表7可见，因为畸形中央尖导致病变的牙齿，通过牙髓再生后，I型结果最常见（91.6%），而II型、Ⅲ型和Ⅳ型（失败病例）比较少见，分别为6.3%、0%和2.1%。
通过表7可见，因为畸形中央尖导致病变的牙齿，通过根尖诱导成形术，Ⅲ型结果常见（66.7%），另外是I型结果（33.3%）。
3、在牙髓再生组，6例外伤牙和1例畸形中央尖牙齿没有出现牙根发育，归为失败（Ⅳ型）。其中在2例病例中发现牙根外吸收，均为外伤牙。见图3 A-E。
（四）牙髓再生常见的并发症
在成功的牙髓再生病例中，变色和根管钙化是牙髓再生的两个主要并发症。
本研究中，共有30例牙髓再生病例出现变色，主要发生在治疗后的3个月；26例牙髓再生病例根管内出现弥漫性钙化，其中大部分发生在6个月随访的时候。见图4 A-E。
关于2018年AAE学术年会的情况，非常有才的杜宇老师在2018年5月2日微信公共号“研究型牙医”中发表了一篇《2018年美国牙髓病学术年会小记》的文章，各位可以搜索“研究型牙医”公共号。期待也能有机会去看看。
正如微信有人说的“刚参加完一些口腔展，和AAE完全不是一类的感觉”。也正如“所谓大学者,非谓有大楼之谓也,有大师之谓也”，可能对于牙医来说，也是如此，名牙医和名医院，不在于工作量多高，而在于研究和不断追求技术。
根据J Endod 2017;43(5):787-790，J Endod 2017 Jul;43(7):1201-1206, J Endod 2017;43(7):1072-1079 , J Endod 2017;43(11):1821-1827翻译整理，仅供内部学习使用，翻译理解水平有限，不当之处（尤其是对原文的理解错误之处）肯请指正；如有侵权，请联系luzhishan@126.com。